Formulario Autorización de Análisis y/o Estudios específicos en PMI Para solicitar cobertura diferenciada de análisis específicos, es requisito obligatorio acreditar la siguiente documentación: Pedido médico Historia Clínica completa Completá el siguiente formulario y adjuntá la documentación requerida: Datos de la persona que solicita cobertura diferenciada en Plan Materno InfantilNombre(Obligatorio)Apellido(Obligatorio)DNI(Obligatorio)Celular(Obligatorio)Email(Obligatorio) Adjuntar foto legible o escaneo de la documentación requeridaArchivo(Obligatorio) Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 128 MB.