Formulario Embarazo de Riesgo En caso de solicitar cobertura diferenciada por embarazo de riesgo es necesario que completes los datos de este formulario y adjuntes toda la documentación médica respaldatoria. Datos de la persona que solicita autorizaciónNombre(Obligatorio)Apellido(Obligatorio)DNI(Obligatorio)Celular(Obligatorio)Email(Obligatorio) Adjuntar foto legible o escaneo de la documentación médica respaldatoriaArchivo(Obligatorio) Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tamaño máximo de archivo: 128 MB.