Formulario


Solicitud de Baja Afiliatoria

Aclaraciones previas:

  • El/la Afiliado/a Obligatorio/a sólo puede solicitar la baja de integrantes de su grupo familiar (según reglamentación vigente).
  • El/la Afiliado/a Adherente puede solicitar baja afiliatoria para sí mismo/a (y por consiguiente para su grupo familiar) o sólo para integrantes de su grupo familiar.

Datos del/de la Titular



Datos de la/s persona/s de la/s que solicita baja

Detallar por cada integrante: nombre, apellido y DNI.