Formulario Solicitud de Receta Condiciones Cantidad: Se podrá solicitar hasta cuatro (4) medicamentos, superando ese tope deberás asistir a una consulta médica presencial. Psicofármacos: No puede gestionarse bajo este procedimiento. Tratamiento Prolongado: No puede gestionarse bajo este procedimiento, únicamente por medio de una consulta médica presencial. Nombre/s(Obligatorio)Apellido/s(Obligatorio)DNI(Obligatorio)Celular(Obligatorio)Email(Obligatorio) Domicilio(Obligatorio)Consignar: calle, numeración, orientación, barrio/villa, manzana, departamento, casa, localidad, etc. Medicación que solicitaConsignar: monodroga, marca, tipo, tamaño o cantidad del producto -gramos, mililitros-, cantidad de la medicación.Consignar: monodroga, marca, tipo, tamaño o cantidad del producto -gramos, mililitros-, cantidad de la medicación.